Online-Überweisung

Wenn Sie Ihre Patient*innen gerne überweisen möchten, steht Ihnen hier ein Formular für die Online-Überweisung bereit. Für die Zusendung der erforderlichen Unterlagen, sowie für das entgegengebrachte Vertrauen möchten wir Ihnen herzlich danken.

Website

Überweisende Praxis

Name der Praxis *

Strasse, Nr.

PLZ

Ort

Telefon

E-Mail *

Patient*in

Vorname *

Nachname *

Geburtstag *

Strasse, Nr.

PLZ

Ort

Telefon

E-Mail

Behandlung

Therapie an Zahn

Gewünschte Behandlung Wurzelkanalbehandlung Revision einer Wurzelkanalbehandlung mikrochirurgische Wurzelspitzenresektion

Sonstiges/Bemerkungen zur Behandlung

Ist die Behandlung schon begonnen worden? Ja Nein

Bestehende Schwierigkeiten? Zu entfernender Stiftaufbau Perforationen Frakturiertes Instrument Nicht gängige Kanäle und/oder Stufen Trauma/Verfärbungen Resorptionen

Bemerkungen zu den Schwierigkeiten (z.B. Art/Material des Fragments, Zustand nach Wurzelspitzenresektion)

Bestehen aktuell Schmerzen? Ja Nein

Bemerkungen zum Schmerzzustand

Gewünschte Versorgung Prov. Verschluss der Zugangskavität mit Cavit und stabiler Deckfüllung Def. Verschluss der Zugangskavität mit Komposit Aufbaufüllung für Überkronung Aufbaufüllung mit Stiftinsertion Vorbereitung eines Stifkanals und prov. Verschluss

Bemerkungen zur gewünschten Versorgung

Lieferung von Beilagen Werden per Post gesendet Werden von Patient*in mitgebracht Werden mit diesem Formular versendet

Beilagen *

Sonstiges

Terminerinnerung * Bitte aufbieten Patient*in wird sich melden

Zusatzbemerkungen

Bitte füllen Sie alle mit einem «*» markierten Felder aus.

Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und stimme dieser zu. *